INSCHRIJVEN

Wilt u zich bij ons inschrijven dan kunt u onderstaande formulier invullen.
U kunt er ook voor kiezen het formulier te downloaden, in te vullen en uit te printen. Deze kunt u per post naar ons toe sturen of afgeven bij de receptie.
Tijdens werkuren staan onze assistentes altijd telefonisch voor u klaar om vragen te beantwoorden. Maar langskomen in onze praktijk en persoonlijk uw vragen stellen mag natuurlijk ook.

    Voornaam, Achternaam *

    Geboortedatum *

    Adres *

    Postcode & plaats *

    Telefoon prive

    Telefoon mobiel *

    E-mail *

    Verzekeringmaatschapij

    Polisnummer

    Sofi/BSN: *

    Wilt u de vragen betre ende uw gezondheid zo eerlijk en volledig mogelijk invullen,
    dit is van belang bij chirurgische ingrepen!

    Hoge bloeddruk
    JaNee

    Lage bloeddruk
    JaNee

    Hartklep afwijking
    JaNee

    Kunst hartklep
    JaNee

    Pacemaker
    JaNee

    Hartinfarct
    JaNee

    Hartoperatie
    JaNee

    Epilepsie
    JaNee

    Longaandoeingen
    JaNee

    Nierziekte
    JaNee

    Diabetes
    JaNee

    Reuma chronisch / acuut
    JaNee

    Heup / knie prothese
    JaNee

    HIV-virus
    JaNee

    Hepatitis A / B / C
    JaNee

    Nabloedingen
    JaNee

    Flauwvallen
    JaNee

    Drugsgebruik
    JaNee

    Bent u op dit moment zwanger
    JaNee

    Uitgerekend op

    Zijn er problemen opgetreden na een behandeling
    JaNee

    Gebruikt u medicijnen
    JaNee

    Zo ja welke:

    Allergie voor:

    Verdoving:
    JaNee

    Antibiotica:
    JaNee

    Pijnstillers:
    JaNee

    Metalen:
    JaNee

    Anders, namelijk:

    * - nodig

    Niet nagekomen afspraak
    Laat ons telefonisch, per email of sms weten als u een gemaakte afspraak niet kunt nakomen:

    • 24 uur van te voren voor afspraken tot 30 min
    • 48 uur van te voren voor afspraken langer dan 30 min

    Indien u de afspraak niet op tijd annuleert zal er voor elke 15 min € 40 in rekening worden gebracht.

    Wij benutten deze vrijgekomen tijd liever voor het verhelpen van pijnklachten, wat misschien ook ooit bij Uzelf noodzakelijk is.