Formularz rejestracyjny

Jeżeli chcą się Państwo zapisać na wizytę stomatologiczną w Family Dental, jest to możliwe poprzez wypełnienie formularza. Można również pobrać wersję papierową formularza, a następnie wydrukowany i wypełniony dostarczyć pocztą lub osobiście.

Oprócz tego, dzwoniąc pod jeden z naszych numerów telefonicznych, mogą się Państwo skontaktować z jedną z naszych asystentek. Dokonają rejestracji na wyznaczony termin i chętnie odpowiedzą na wszelkie pytania.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Wysokie ciśnienie
Niskie ciśnienie
Choroby serca
Sztuczne zastawki
Rozrusznik serca
Zawał serca
Operacje na sercu
Padaczka
Choroby układu oddechowego
Choroby nerek
Cukrzyca
Choroba reumatyczna
Protezy stawów
Wirus HIV
Żółtaczka A/B/C
Przedłużające się krwawienia
Omdlenia
Używanie narkotyków
Ciąża
Czy wystąpiły problemy przy wcześniejszych wizytach u stomatologa
Zażywane leki
Znieczulenie:
Antybiotyki:
Leki przeciwbólowe:
Metale:
Inne
Pola wyboru
Rezygnacja z wizyty
W przypadku rezygnacji lub niemożności stawienia się na umówioną wizytę, pacjent zobowiązany jest poinformować o tym drogą telefoniczną lub mailową:

  • minimum 24 godziny przed wyznaczonym terminem, w przypadku wizyty do 30 minut,
  • minimum 48 godzin przed, przy dłuższych wizytach.

W sytuacji niedopełnienia powyższego obowiązku pacjent zostanie obciążony kosztami umownymi w wysokości €40 za każde 15 minut wizyty. System ten obowiązuje we wszystkich gabinetach lekarskich oraz innych instytucjach w Holandii.