Formularz rejestracyjny

Jeżeli chcą się Państwo zapisać na wizytę stomatologiczną w Family Dental, jest to możliwe poprzez wypełnienie formularza. Można również pobrać wersję papierową formularza, a następnie wydrukowany i wypełniony dostarczyć pocztą lub osobiście.

Oprócz tego, dzwoniąc pod jeden z naszych numerów telefonicznych, mogą się Państwo skontaktować z jedną z naszych asystentek. Dokonają rejestracji na wyznaczony termin i chętnie odpowiedzą na wszelkie pytania.

    Imię i nazwisko *

    Data urodzenia *

    Ulica, nr domu *

    Kod pocztowy i miejscowość *

    Telefon domowy

    Telefon komórkowy *

    Adres e-mail *

    Towarzystwo ubezpieczeniowe

    Nr polisy

    Sofi/BSN: *

    Pytania o stan zdrowia:

    Wysokie ciśnienie
    TakNie

    Niskie ciśnienie
    TakNie

    Choroby serca
    TakNie

    Sztuczne zastawki
    TakNie

    Rozrusznik serca
    TakNie

    Zawał serca
    TakNie

    Operacje na sercu
    TakNie

    Padaczka
    TakNie

    Choroby układu oddechowego
    TakNie

    Choroby nerek
    TakNie

    Cukrzyca
    TakNie

    Choroba reumatyczna
    TakNie

    Protezy stawów
    TakNie

    Wirus HIV
    TakNie

    Żółtaczka A/B/C
    TakNie

    Przedłużające się krwawienia
    TakNie

    Omdlenia
    TakNie

    Używanie narkotyków
    TakNie

    Ciąża
    TakNie

    Data porodu

    Czy wystąpiły problemy przy wcześniejszych wizytach u stomatologa
    TakNie

    Zażywane leki
    TakNie

    Jakie:

    Alergie na:

    Znieczulenie:
    TakNie

    Antybiotyki:
    TakNie

    Leki przeciwbólowe:
    TakNie

    Metale:
    TakNie

    Inne:
    TakNie

    Jakie:

    * - pole wymagane

    Rezygnacja z wizyty
    W przypadku rezygnacji lub niemożności stawienia się na umówioną wizytę, pacjent zobowiązany jest poinformować o tym drogą telefoniczną lub mailową:

    • minimum 24 godziny przed wyznaczonym terminem, w przypadku wizyty do 30 minut,
    • minimum 48 godzin przed, przy dłuższych wizytach.

    W sytuacji niedopełnienia powyższego obowiązku pacjent zostanie obciążony kosztami umownymi w wysokości €40 za każde 15 minut wizyty. System ten obowiązuje we wszystkich gabinetach lekarskich oraz innych instytucjach w Holandii.