INSCHRIJVEN

Wilt u zich bij ons inschrijven dan kunt u onderstaande formulier invullen.
U kunt er ook voor kiezen het formulier te downloaden, in te vullen en uit te printen. Deze kunt u per post naar ons toe sturen of afgeven bij de receptie.
Tijdens werkuren staan onze assistentes altijd telefonisch voor u klaar om vragen te beantwoorden. Maar langskomen in onze praktijk en persoonlijk uw vragen stellen mag natuurlijk ook.

Voornaam, Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode & plaats *

Telefoon prive

Telefoon mobiel *

E-mail *

Verzekeringmaatschapij

Polisnummer

Sofi/BSN: *

Wilt u de vragen betre ende uw gezondheid zo eerlijk en volledig mogelijk invullen,
dit is van belang bij chirurgische ingrepen!

Hoge bloeddruk
JaNee

Lage bloeddruk
JaNee

Hartklep afwijking
JaNee

Kunst hartklep
JaNee

Pacemaker
JaNee

Hartinfarct
JaNee

Hartoperatie
JaNee

Epilepsie
JaNee

Longaandoeingen
JaNee

Nierziekte
JaNee

Diabetes
JaNee

Reuma chronisch / acuut
JaNee

Heup / knie prothese
JaNee

HIV-virus
JaNee

Hepatitis A / B / C
JaNee

Nabloedingen
JaNee

Flauwvallen
JaNee

Drugsgebruik
JaNee

Bent u op dit moment zwanger
JaNee

Uitgerekend op

Zijn er problemen opgetreden na een behandeling
JaNee

Gebruikt u medicijnen
JaNee

Zo ja welke:

Allergie voor:

Verdoving:
JaNee
Antibiotica:
JaNee
Pijnstillers:
JaNee
Metalen:
JaNee
Anders, namelijk:

* - nodig

Niet nagekomen afspraak
Laat ons telefonisch, per email of sms weten als u een gemaakte afspraak niet kunt nakomen:

  • 24 uur van te voren voor afspraken tot 30 min
  • 48 uur van te voren voor afspraken langer dan 30 min

Indien u de afspraak niet op tijd annuleert zal er voor elke 15 min € 30 in rekening worden gebracht.

Wij benutten deze vrijgekomen tijd liever voor het verhelpen van pijnklachten, wat misschien ook ooit bij Uzelf noodzakelijk is.