Formularz rejestracyjny

Jeżeli chcą się Państwo zapisać na wizytę stomatologiczną w Family Dental, jest to możliwe poprzez wypełnienie formularza. Można również pobrać wersję papierową formularza, a następnie wydrukowany i wypełniony dostarczyć pocztą lub osobiście.

Oprócz tego, dzwoniąc pod jeden z naszych numerów telefonicznych, mogą się Państwo skontaktować z jedną z naszych asystentek. Dokonają rejestracji na wyznaczony termin i chętnie odpowiedzą na wszelkie pytania.

Imię i nazwisko *

Data urodzenia *

Ulica, nr domu *

Kod pocztowy i miejscowość *

Telefon domowy

Telefon komórkowy *

Adres e-mail *

Towarzystwo ubezpieczeniowe

Nr polisy

Sofi/BSN: *

Pytania o stan zdrowia:

Wysokie ciśnienie
TakNie

Niskie ciśnienie
TakNie

Choroby serca
TakNie

Sztuczne zastawki
TakNie

Rozrusznik serca
TakNie

Zawał serca
TakNie

Operacje na sercu
TakNie

Padaczka
TakNie

Choroby układu oddechowego
TakNie

Choroby nerek
TakNie

Cukrzyca
TakNie

Choroba reumatyczna
TakNie

Protezy stawów
TakNie

Wirus HIV
TakNie

Żółtaczka A/B/C
TakNie

Przedłużające się krwawienia
TakNie

Omdlenia
TakNie

Używanie narkotyków
TakNie

Ciąża
TakNie

Data porodu

Czy wystąpiły problemy przy wcześniejszych wizytach u stomatologa
TakNie

Zażywane leki
TakNie

Jakie:

Alergie na:

Znieczulenie:
TakNie
Antybiotyki:
TakNie
Leki przeciwbólowe:
TakNie
Metale:
TakNie
Inne:
TakNie
Jakie:

* - pole wymagane

Rezygnacja z wizyty
W przypadku rezygnacji lub niemożności stawienia się na umówioną wizytę, pacjent zobowiązany jest poinformować o tym drogą telefoniczną lub mailową:

  • minimum 24 godziny przed wyznaczonym terminem, w przypadku wizyty do 30 minut,
  • minimum 48 godzin przed, przy dłuższych wizytach.

W sytuacji niedopełnienia powyższego obowiązku pacjent zostanie obciążony kosztami umownymi w wysokości 30 euro za każde 15 minut wizyty. System ten obowiązuje we wszystkich gabinetach lekarskich oraz innych instytucjach w Holandii.